نموذج الانتهاكات

معلومات مقدم الاستمارة

الإسم الكامل:

الإسم باللغة الإنجليزية:

إسم المؤسسة الإعلامية التي تعمل بها :

طبيعة المؤسسة الإعلامية التي تعمل بها: 
صحيفة يوميةصحيفة اسبوعيةتلفزيونوكالة أنباءموقع الكترونيإذاعة

أخرى أذكرها :

المسمى الوظيفي :

العنوان :

الموبايل :

الفاكس :

هاتف العمل :

البريد الإلكتروني :

هاتف المنزل :

---

المعلومات عن المشكلة

هل تعرضت لأي من المشكلات التالية :
اعتقالتوقيفحبسفصل تعسفينقل تعسفيتهديداعتذاء بالضربمضايقةمصادرة بعد الطبعحجز حريةرفض ترخيصرقابة مسبقةحجب موقعحجب معلوماتمنع تغطيةالذم والقدحالحض على الكراهيةمصادرة ادوات العملالاضرار بالأموالالمنع من البثحرمان محاكمة عادلة

مكان وقوع الانتهاك :

الجهة المسؤولة عن الانتهاك:

تاريخ الانتهاك :

---

بينات حول الوقائع المزعومة (خاص بمقدم المعلومات):

إختر الوقائع
شهودتقرير طبيخبر صحفيبيانتصوير فيديوتصريحات رسميةشكوى

أخرى أذكرها :

ملاحظة : يجب التأكد من ارفاق كل البيانات المقدمة مع الاستمارة . قم بضغط ملفاتك في ملف واحد

---

الوقائع (وصف واقعة المشكلة أو الانتهاك بالتفاصيل):

قم بوصف الواقعة كما حدثت بالتفصيل

لطفاً قم بإدخال قيمة الكود كما تراه بالصورة
لاستخدام CAPTCHA، أنت بحاجة إلى تثبيت إضافة Really Simple CAPTCHA.